Приложение
к Приказу ФТС России
от 13.12.2010 № 2408
Заявление
о декларировании товаров в упрощенном порядке организации-получателя (организации-отправителя) научных или коммерческих образцов, временно
ввозимых в Российскую Федерацию (временно вывозимых из Российской Федерации
за пределы таможенной территории Таможенного союза)
Лист №  	

№		
	(регистрационный номер, присваиваемый таможенным органом)	
1. Таможенный орган, которому декларируются товары:  

2. Таможенная процедура:  
(наименование и код в соответствии с Классификатором таможенных процедур)
3. Отправитель товаров:  

(указывается для временно вывозимых товаров: наименование организации, являющейся отправителем товаров,
с указанием ее организационно-правовой формы, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),
код причины постановки на учет (КПП) и место нахождения организации)
4. Получатель товаров:  

(указывается для временно ввозимых товаров: наименование организации, являющейся получателем товаров,
с указанием ее организационно-правовой формы, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),
код причины постановки на учет (КПП) и место нахождения организации)
5. Декларант:  

(указывается наименование организации, являющейся декларантом товаров, с указанием ее организационно-правовой формы, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП) и место нахождения организации)
6. Страна назначения для временно вывозимых товаров:  
(краткое наименование)
7. Сведения о предоставляемых документах:  

(указываются порядковые номера документов, прилагаемых к Заявлению, их названия, номера и даты составления)
8. Сведения о декларируемых товарах:  
(производится запись “Товары согласно перечню на _____ листах”)

№ п/п	Наименование товара (торговое, коммерческое или иное традиционное наименование товара с добавлением сведений обо всех товарных знаках, марках, моделях, артикулах, стандартах и тому подобных технических характеристиках)	Код
по ТН ВЭД ТС 1	Количество товара	Стоимость товара в соответствии с коммерческими документами	Краткое наименование валюты/код валюты	Примечание 4	
			в осн. единице измерения (кг)
по ТН ВЭД ТС	в доп. единице измерения по ТН ВЭД ТС 2	условное обозн. доп. единицы измерения/
код ед. измерения по ТН ВЭД ТС 3				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									
9. Общая таможенная стоимость декларируемых товаров:  
(в рублях)
10. Сведения об уплате таможенных сборов за совершение действий, связанных с выпуском товаров:  

(если таможенные сборы за совершение действий, связанных с выпуском товаров, подлежат уплате, указывается уплаченная сумма таможенных сборов, а также вид, номер и дата платежного документа, подтверждающего их уплату)
11. Сведения о физическом лице, составившем Заявление:  

(Ф.И.О., а также сведения о документах, удостоверяющих личность данного лица и подтверждающих его полномочия 
на подачу Перечня)
12. Таможенный представитель:  

(если Заявление подается таможенным представителем, указывается наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП) и место нахождения организации, № документа, свидетельствующего о включении данного лица в Реестр таможенных представителей, а также № и дата заключения договора с декларантом)
Дата “		”				г.	
Подпись  

М.П.

1 Может быть указан на уровне первых шести знаков классификационного кода товара по ТН ВЭД ТС.
2 Если в соответствии с ТН ВЭД ТС в отношении декларируемых товаров применяется дополнительная единица измерения, то количество товара в основной единице может не указываться.
3 При отсутствии дополнительных единиц измерения код дополнительной единицы измерения не указывается.
4 Применяется по усмотрению декларанта или таможенного представителя для указания иных сведений, которые он сочтет необходимым указать для совершения таможенных операций.