Приложение N 3. Социальная карта осужденного

Социальная карта осужденного

┌───┬───────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│1 │Фамилия │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │имя │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │отчество │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│2 │Дата рождения │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│3 │Место предпо- │ │

│ │лагаемого │ │

│ │проживания │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│4 │Наличие │ │

│ │родственных ├────────────────────────────────────────────┤

│ │связей, │ │

│ │ближайшие ├────────────────────────────────────────────┤

│ │родственники │ │

│ │осужденного, ├────────────────────────────────────────────┤

│ │список тех, кто│ │

│ │поддерживает с ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ним контакты, │ │

│ │на чью поддер- ├────────────────────────────────────────────┤

│ │жку можно │ │

│ │рассчитывать ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────────┬─────────┬──────────┬─────────┤

│5 │Образование │Наименование │ Год │Профессия,│Квалифи- │

│ │ │образователь-│окончания│специаль- │кация │

│ │ │ного учреж- │ │ность │ │

│ │ │дения │ │ │ │

│ ├───────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────┼─────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────┼─────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────────┴─┬───────┴─────┬────┴─────────┤

│6 │Опыт работы │ Место работы │ Должность │ Круг │

│ │ │ │ │ обязанностей │

│ │ ├───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────────────┴─────────────┴──────────────┤

│7 │Опыт работы на │ │

│ │машинах, ├────────────────────────────────────────────┤

│ │оборудовании │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│8 │Прочие знания, │ │

│ │умения ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│9 │Состояние │ │

│ │здоровья: ├────────────────────────────────────────────┤

│ │а) здоров, │ │

│ │трудоспособен ├────────────────────────────────────────────┤

│ │б) временно │ │

│ │нетрудоспособен├────────────────────────────────────────────┤

│ │в) ограниченно │ │

│ │трудоспособен ├────────────────────────────────────────────┤

│ │(инвалид III │ │

│ │группы) ├────────────────────────────────────────────┤

│ │г) нетрудоспо- │ │

│ │собен (инвалид ├────────────────────────────────────────────┤

│ │I или II │ │

│ │группы) ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│10 │Должности │ │

│ │(рабочие ├────────────────────────────────────────────┤

│ │места), на │ │

│ │которые может ├────────────────────────────────────────────┤

│ │претендовать │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│11 │Рекомендации │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│12 │Дополнительные │ │

│ │сведения (от- ├────────────────────────────────────────────┤

│ │крытый или │ │

│ │замкнутый, ├────────────────────────────────────────────┤

│ │легко ли идет │ │

│ │на контакт со ├────────────────────────────────────────────┤

│ │специалистами, │ │

│ │как принимает ├────────────────────────────────────────────┤

│ │оказываемую │ │

│ │помощь, чем ин-├────────────────────────────────────────────┤

│ │тересуется, │ │

│ │поддается ли ├────────────────────────────────────────────┤

│ │исправительному│ │

│ │воздействию и в├────────────────────────────────────────────┤

│ │какой степени, │ │

│ │через какие ├────────────────────────────────────────────┤

│ │сферы жизнеде- │ │

│ │ятельности на ├────────────────────────────────────────────┤

│ │него можно ока-│ │

│ │зывать исправи-├────────────────────────────────────────────┤

│ │тельное воздей-│ │

│ │ствие, как от- ├────────────────────────────────────────────┤

│ │носится к пре- │ │

│ │ступлению и ├────────────────────────────────────────────┤

│ │лишению свобо- │ │

│ │ды, позиция по ├────────────────────────────────────────────┤

│ │отношению к об-│ │

│ │ществу (активен├────────────────────────────────────────────┤

│ │- пассивен)) │ │

└───┴───────────────┴────────────────────────────────────────────┘

Начальник ____________________________________________________

(наименование исправительного учреждения)