Приложение № 10
к Порядку
Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
акта незаконного вмешательства в деятельность транспортного средства
морского и внутреннего водного транспорта
Раздел I
1. Дата предоставления информации:	2. Время предоставления информации:	

Число		Месяц		Год		Часы		Минуты	UTC	мск		местное	
3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:

																										

																										

4. Дата получения информации:	5. Время получения информации:	

Число		Месяц		Год		Часы		Минуты	UTC	мск		местное	
6. Название судна:
																										
7. Флаг государства:
																										
8. Порт приписки:

9. Идентификационный номер ТС:	10. Номер ИМО (если имеется):	

11. Реестровый номер категорированного ОТИ:	12. Категория:	

Серия				Номер									1	2	3	4	

13. Позывной (если имеется):
																										
14. Тип ТС:
																										
15. Перевозчик
																										
16. Наименование субъекта транспортной инфраструктуры
																										
17. Номер маршрута (линии) ТС:
																										
18. Последний порт (причал) захода ТС:
																										
19. Количество на борту:
19.1.	Членов экипажа										
19.2.	Пассажиров										
19.3.	Груза (тыс. т)										
19.4.	Багажа (тыс. т)										
20. Тип и класс опасности груза:
																										
21. Местоположение ТС на момент получения и представления информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
21.1. Географические координаты:
21.1.1. На момент получения информации:
									N	S											E	W	
21.1.2. На момент представления информации:
									N	S											E	W	
21.2. Географическое название местоположения ТС (океан, море, прилив, залив, порт, причал, наименование участка внутренних водных путей Российской Федерации и километр на навигационной карте):

21.2.1. На момент получения информации:

																										

						км	
21.2.2. На момент представления информации:

						км	
21.3. Ближайшее место убежища, населенный пункт, порт (пристань), гидротехническое сооружение и т.п., и дистанция до него:
21.3.1. На момент получения информации:

морских миль	километров	

				,								
21.3.2. На момент представления информации:

морских миль	километров	

				,								
21.4. Сведения о движении ТС на момент получения и представления информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
21.4.1. На момент получения информации:
Курс:		Скорость:		км/ч / узел	Вверх / Вниз (по течению)	
			° 				,				/				/		
21.4.2. На момент представления информации:
Курс:		Скорость:		км/ч / узел	Вверх / Вниз (по течению)	
			° 				,				/				/		
21.5. Другие данные о месте нахождения и сведения о движении ТС на момент получения и представления информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
21.5.1. На момент получения информации:

																										

21.5.2. На момент представления информации:

																										
																										
22. Другие данные о ТС:

																										

23. Последствия АНВ на момент передачи сообщения об АНВ:
23.1. Количество погибших:
23.1.1. Членов экипажа:	23.1.2. Пассажиров:	

23.2. Количество пострадавших:
23.2.1. Членов экипажа:	23.2.2. Пассажиров:	

23.3. Общий характер повреждений ТС при совершении АНВ:

																											

																											

																											
24. Водоизмещение судна:
																										
25. Другие данные:

																											

Раздел II
Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	Отметка	Совершение АНВ	Отметка	
Угроза захвата ТС – возможность захвата ТС, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата ТС		
Угроза взрыва ТС – возможность разрушения ТС или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела)		Акт взрыва ТС		
Угроза поражения опасными веществами ТС – возможность загрязнения ТС или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт поражения опасными веществами ТС		
Угроза захвата критического элемента ТС – возможность захвата критического элемента ТС, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата критического элемента ТС		
Угроза взрыва критического элемента ТС – возможность разрушения критического элемента ТС или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт взрыва критического элемента ТС		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ) – возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ТС или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ТС, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт размещения на критическом элементе ТС взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ТС – возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ТС, угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт блокирования ТС		
Угроза хищения элементов ТС – возможность совершения хищения элементов ТС, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт хищения элементов ТС		
Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС
Сведения о возможной:		
- численности;		
- оснащенности;		
- подготовленности и тактике действий нарушителей		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ		

Сведения о совершении АНВ в деятельность ТС
Сведения о возможной:		
- численности;		
- оснащенности;		
- подготовленности и тактике действий нарушителей		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность ТС в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ТС		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ТС по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС		
Сведения о последствиях совершенного АНВ:		
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:		
- пассажиры;		
- экипаж;		
- посетители;		
- персонал;		
- дети.		
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ТС		
Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ТС		

Раздел III
Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС морского и внутреннего
водного транспорта
1. Дата предоставления информации:	2. Время предоставления информации:	

Число		Месяц		Год		Часы		Минуты	UTC	мск		местное	
3. Кто принял информацию:
Фамилия:																				
Имя:																				
Отчество:																				
4. Номер телефона (электронный адрес), принадлежность, место нахождения средства связи, в адрес которого поступила информация:
Номер телефона:																					

Электронный адрес:																					

Принадлежность:																					

Местонахождение средства связи:																					
																					
5. Откуда получена информация:
Электронный адрес:																					

Номер телефона:																					

Прочее:																					
6. Содержание угрозы АНВ:

																											

7. Наличие фонограммы:			текста:			
	да	нет		да	нет	
8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
мужчина	женщина	подросток	примерный возраст	
				
8.2. Характер (особенности) голоса:
громкий	тихий	высокий	низкий	прочее	
					
8.3. Речь:
быстрая	медленная	отчетливая	искаженная	с заиканием	невнятная	прочее	
							
8.4. Акцент (выговор):
отсутствует	иностранный	диалектный	
			
8.5. Манера изложения:
спокойная	раздраженная	рассудительная	безрассудная	шутливая	
					
непоследовательная	продуманная	эмоциональная	серьезная	прочее	
					
8.6. Языковой стиль:
изысканный	хороший	посредственный	прочее	
				
8.7. Характер шумов на заднем фоне:
уличное движение	оргтехника
в помещении	заводской шум	транспорт	музыка	
					
животные	голоса	смешанные шумы	строительный шум	прочее	

Раздел IV
Дополнительные сведения при получении информации
об угрозе совершения АНВ в деятельность ТС морского и внутреннего
водного транспорта

																										

																										

			
Должность	подпись	Ф.И.О.	

Тел., факс, e-mail
Примечания.
1. АНВ – акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ – объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС – транспортное средство.