Приложение № 2
к Приказу ФТС Росси
от 21.02.2011 № 357

(наименование таможенного органа)
Разрешение
на помещение товаров под таможенную процедуру отказа в пользу государства
1. Выдано (наименование, адрес и место государственной регистрации заявителя)

2. Наименование товаров  

3. Классификационный(ые) код(ы) по ТН ВЭД ТС на уровне десяти знаков

4. Количество товаров  

5. Стоимость товаров  

6. Фактическое местонахождение товаров на территории Российской Федерации

7. Место, определенное для размещения товаров  

	
(подпись начальника таможни, заверенная печатью)