внутренняя сторона

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ ___________________________________ │

│ │ ___________________________________ │

│ │ │

│ │ Приказом ФСВТС России │

│ │ от "__" ____ 20__ г. N ___ │

│ │ │

│ Рисунок │ Награжден(а) медалью │

│ (не приводится) │ ФСВТС России │

│ │ "За отличие" │

│ медаль │ N _____ │

│ ФСВТС России │ │

│ "За отличие" │ ___________________________________ │

│ │ (должность, фамилия │

│ │ ___________________________________ │

│ │ и подпись лица, вручившего │

│ │ ___________________________________ │

│ │ медаль) │

│ │ │

│ │М.П. │

│ │ │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘