Приложение
к Порядку принятия решения об одобрении сделок с участием подведомственного Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору бюджетного учреждения, в совершении которых имеется заинтересованность, утвержденного Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2010 № 1086
Рекомендуемый образец
Сообщение
о заинтересованности в сделке
от “		”		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя)

(наименование учреждения)
			Коды	
Основной государственный регистрационный номер		ОГРН		
Идентификационный номер налогоплательщика		ИНН		
Код причины постановки на учет налогоплательщика (учреждения)		КПП		
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций		ОКПО		
Субъект Российской Федерации		по ОКАТО		
Отрасль (основной вид деятельности)		по ОКВЭД		
Форма собственности		по ОКФС		
Организационно-правовая форма		по ОКОПФ		
Единица измерения		по ОКЕИ		
Адрес фактического местонахождения Учреждения  

Почтовый адрес Учреждения  

Руководитель учреждения				
	(подпись)		(ф.и.о. полностью)	
М.П.
Дата составления “		”		20		г.	

Номер страницы	1	
Всего страниц	4	
Общие сведения об обстоятельствах сделки

(наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя)

(наименование учреждения)
1	Предмет Сделки		
2	Обстоятельства, которые могут повлечь за собой конфликт интересов заинтересованного лица и Учреждения		
3	Цель Сделки		
4	Вид Сделки		
5	Сумма Сделки, в рублях		
6	Предполагаемая дата заключения договора(ов) по Сделке, с расшифровкой по каждому договору		
7	Срок исполнения договора(ов) сторонами, с разбивкой по каждому договору		
8	Иные существенные условия Сделки		
9	Сопутствующие расходы по Сделке		
10	Источник финансирования Сделки		
11	Форма и размер обеспечения исполнения обязательств по Сделке, если Сделка предусматривает обеспечение		
12	Перечень имущества Учреждения, участвующего в Сделке, либо которое полностью или частично образовано Учреждением и находится во владении заинтересованного лица, а также имущества Учреждения, выгоду из пользования и распоряжения которым может извлекать заинтересованное лицо (организация, физическое лицо), с указанием его стоимости на последнюю отчетную дату (в рублях)		
13	Порядок выбора контрагента (прямой договор/конкурсная процедура) с разбивкой по каждому договору по данной Сделке		
14	Наименование предполагаемого контрагента		
15	Перечень прилагаемых документов, подтверждающих наличие заинтересованных в Сделке лиц (заинтересованности лица)		
16	Иные условия Сделки (заполняются при наличии дополнительных условий)		

Руководитель учреждения				
М.П.	(подпись)		(ф.и.о. полностью)	

Номер страницы	2	
Всего страниц	4	
Технико-экономическое обоснование необходимости совершения Сделки

(наименование учреждения)
1. Соответствие предмета Сделки целям создания Учреждения и плану развития, согласованного с Ростехнадзором

2. Цель совершения Сделки (обоснование необходимости)

3. Экономический эффект от осуществления Сделки, в т.ч. снижение стоимости оказываемых услуг (выполняемых работ) за счет роста показателей производительности труда, ресурсов, капитала и иных показателей эффективности

4. Прогнозируемые аспекты отрицательного влияния результатов Сделки на деятельность Учреждения ввиду наличия обстоятельств заинтересованности

Руководитель учреждения				
	(подпись)		(ф.и.о. полностью)	
М.П.

Номер страницы	3	
Всего страниц	4	

СПРАВКА
о текущих обязательствах бюджетного учреждения по согласованным сделкам с заинтересованностью
от “		”		20		г.	

Наименование учреждения:		

№ п/п	Наименование,
дата и номер договора	Вид, предмет сделки	Цель сделки	Срок исполнения сделки сторонами	Сумма, источник финансирования сделки	Контрагент (наименование, ИНН/КПП, ОГРН/ОГРИП, место нахождения)	Обстоятельства, которые могут повлечь за собой конфликт интересов заинтересованного лица и Учреждения	Форма и размер обеспечения обязательств по сделке	Перечень имущества Учреждения, участвующего в Сделке, либо которое полностью или частично образовано Учреждением и находится во владении заинтересованного лица, а также имущества Учреждения, выгоду из пользования и распоряжения которым может извлекать заинтересованное лицо (организация, физическое лицо), с указанием его стоимости на последнюю отчетную дату
(в рублях)	Расходы по сопровождению сделки,
тыс. руб.	Иные существенные условия по сделке, в т.ч. установленные Ростехнадзором	
									балансовая	рыночная			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													

Руководитель учреждения				
	(подпись)		(ф.и.о. полностью)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(ф.и.о. полностью)	

Номер страницы	4	
Всего страниц	4