Приложение  № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 24.01.2011 № 20н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 15.11.2016 № 648н)
Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе
(страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку
(справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности
и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком
В  

(наименование территориального органа страховщика)
Страхователь  

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер		/		
Код подчиненности  	

ИНН		КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица  

Прошу в целях исчисления пособия  
(вид пособия)
застрахованному лицу  
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	
СНИЛС застрахованного лица  	

проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
1)  	;
(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
	;

регистрационный номер страхователя		/		;	
код подчиненности  		;

ИНН/КПП		/		;	
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
с				г. по				г.;	
2)  	;
(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
	;

регистрационный номер страхователя		/		;	
код подчиненности  		;

ИНН/КПП		/		;	
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
с				г. по				г.;	
3)  	;
(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
	;

регистрационный номер страхователя		/		;	
код подчиненности  		;

ИНН/КПП		/		;	
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
с				г. по				г.	
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
					
(должность **)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)
Место печати
страхователя
(при наличии печати)