Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17.01.2011 № 4н
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую
были начислены страховые взносы на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, за два календарных года, предшествующих году
прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи:		№		
1. Данные о страхователе:

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя		/		
Код подчиненности  

ИНН/КПП		/		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Телефон (		)		
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество  

Паспортные данные:
серия		номер		кем и когда выдан		

Адрес места жительства
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	
СНИЛС  

Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *,

с				г. по				г.	
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством **:
20		год		
			(сумма цифрами и прописью)	

20		год		
			(сумма цифрами и прописью)	

20		год		
			(сумма цифрами и прописью)	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
					
(должность ***)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
страхователя