Приложение № 3
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28.02.2011 № 158н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 06.08.2015 № 536н)
Реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(форма)
Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация	1		
Реестровый номер	2		
Полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	3		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	3.1		
Код причины постановки на учет (КПП)	4		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5		
Организационно-правовая форма медицинской организации	6		
Адрес (место) нахождения медицинской организации	7		
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	7.1		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	8		
Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	8.1		
Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на осуществление медицинской деятельности	9		
Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы	10