Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 15.11.2016 № 648н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/территориального органа страховщика	,
(ненужное зачеркнуть)
назначающего и выплачивающего пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
Дополнительные сведения *:

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации  

ИНН		КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Контактный телефон:		(		)		
Запрос
 в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица
от		20		г.	№		
На основании заявления  	,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия		номер		кем и когда выдан		
	,

дата рождения  		,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  		,

адрес места жительства застрахованного лица:  

	,

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
№ 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” представить сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных страхователем  
(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за	20		г.	20		г. (указать календарные годы).	
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу

(ненужное зачеркнуть)
страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,  
(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
либо руководитель территориального органа страховщика
					
(должность)*		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
страхователя 
(при наличии печати)
либо территориального органа
страховщика