Приложение № 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика	,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
застрахованного лица
Дата		№		
В соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах

и вознаграждениях застрахованного лица от		20		г. №		

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных застрахованному лицу  

(Ф.И.О. застрахованного лица)
СНИЛС  	

страхователем  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
в 20		году		
			(сумма цифрами и прописью)	
				
			(в случае отсутствия сведений указать – “сведения отсутствуют”)	

в 20		году		
			(сумма цифрами и прописью)	
				
			(в случае отсутствия сведений указать – “сведения отсутствуют”)	
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации