Приложение № 1
к письму ФНС России
от 18.02.2011 № ПА-4-6/2688@
В налоговый орган  
(наименование налогового органа)

Код налогового органа					
УВЕДОМЛЕНИЕ
о выборе налогового органа иностранной организацией для постановки на учет
нескольких обособленных подразделений иностранной организации, находящихся
в одном муниципальном образовании, городах федерального значения Москве
и Санкт-Петербурге на территориях, подведомственных разным налоговым органам
Иностранная организация
1. Полное наименование  

2. Сокращенное наименование (если имеется)  

3. Страна регистрации (инкорпорации)		Код страны 				
4. Регистрационный номер  

5. Код налогоплательщика в стране регистрации или аналог (если имеется)  

6. ИНН, присвоенный в Российской Федерации (при наличии)											

Сообщает о выборе налогового органа					для постановки на учет обособленных подразделений 	
код налогового органа
Количество обособленных подразделений					

Данное уведомление составлено на					страницах	

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
					
(должность уполномоченного лица)		(Фамилия, И.О.)		(подпись)	

Номер контактного телефона																			

Дата	“		”				г.	
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении уведомления
Данное уведомление представлено (код)			на					страницах	

Дата представления уведомления	“		”				г.	

Зарегистрировано за №													

(Фамилия, И.О.)		(подпись)	
Сведения об обособленном подразделении иностранной организации
7. КПП  (при наличии)											
8. Наименование (при наличии)  

9. Адрес места нахождения обособленного подразделения на территории Российской Федерации:
а) почтовый индекс  

б) субъект Российской Федерации		Код			
в) район  

г) город или иной населенный пункт  

д) улица (проспект, переулок и т.д.)  

е) дом		ж) корпус (строение)		з) офис		
10. Сведения о руководителе обособленного подразделения:
10.1. Фамилия		Имя		
Отчество (при наличии)  

10.2. ИНН (при наличии)													

10.3. Пол:		1 – мужской
2 – женский	

10.4. Дата рождения	“		”				г.	
10.5. Место рождения (при наличии)  

10.6. Гражданство		1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства	

10.6.1. Для иностранного гражданина:		Код страны 1				
10.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
10.7.1. Вид документа, удостоверяющего личность  

10.7.2. Серия		5.4.7.3. Номер		
10.7.4. Наименование органа, выдавшего документ  

	10.7.5. Дата выдачи		
10.7.6. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (заполняется в случае представления документа , удостоверяющего личность, отличного от паспорта)
10.7.6.1. Вид документа		10.7.6.2. Регистрационный номер		
10.7.6.3. Дата выдачи документа  

10.7.6.4. Наименование органа, выдавшего документ  

10.8. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской Федерации:
а) почтовый индекс  

б) субъект Российской Федерации		Код			
в) район  

г) город или иной населенный пункт  

д) улица (проспект, переулок и т.д.)  

е) дом		ж) корпус (строение)		з) квартира		
10.8.1. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина  

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:  
(подпись)