Приложение № 10
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10478-Пр/10
Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”
№ п/п	
Наименование лицензирующего органа	
Юридический адрес	Полное, сокращенное, фирменное
наименования и организационно-правовая
форма юридического лица	
	Местонахождение юридического лица	
ОГРН	
ИНН	
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
Лицензируемый вид деятельности	
Номер лицензии		
Срок действия лицензии	
Дата принятия решения о предоставлении лицензии	
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий	
Сведения о переоформлении лицензии	
Основание и срок приостановления действия лицензии	
Основание и дата возобновления действия лицензии	
Основание и дата аннулирования лицензии	
Основание и дата прекращения действия лицензии	
Дата выдачи	Сведения о выдаче документа,
подтверждающего наличие лицензии	
Номер журнала		
Номер записи		
Фамилия		
Номер доверенности		
Дата	Прекращение действия лицензии	
Номер документа