Приложение № 8
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10478-Пр/10
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

(полное наименование заявителя)
Исх. №  

от “		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом
“О наркотических средствах и психотропных веществах”

(полное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”.