Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10478-Пр/10
Регистрационный номер		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии
с Федеральным законом
“О наркотических средствах и психотропных веществах”
	* хранение			
	* распределение		* производство	
	* перевозка		* приобретение	
	* использование		* уничтожение	
	* переработка		* реализация	

Регистрационный №		, выданного	

(наименование лицензирующего органа)
на срок с		по		
в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	

	* изменением наименования юридического лица	

	* изменением места нахождения юридического лица	

	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
юридическим лицом
	* реорганизации юридических лиц в форме слияния	

	* продление срока действия лицензии	
Заявитель
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование * (если имеется)			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес:			1. Адрес:			
								
		Основание	Основание	
		использования	использования:	
								
		2. Вид обособленного	Основание изменения:	
		объекта:						
					2. Вид обособленного	
			объекта:			

6	Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)			
7	Государственный регистрационный номер			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			Выдан			
								
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк серия			Бланк серия			
		№			№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения			Код подразделения			
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции	

				
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк серия			Бланк серия			
		№			№			
				
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан		
					
		(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
				
13	Контактный телефон, факс		
14	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.

В лице
	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  	,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.	Руководитель организации-заявителя		
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).