Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10478-Пр/10
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии
с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”
	* На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
	
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”,
	* На обособленное подразделение, лицензия №		, предоставленная	
(регистрационный)
	срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)
* осуществляемой в части:
Переработки		Уничтожения		
Производства		Использования		
Приобретения		Перевозок		
Хранения		Реализации		
Распределения				
Заявитель:
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование * (если имеется)		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 	
		2. 	
		3. 	
7	Государственный регистрационный номер		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Идентификационный номер налогоплательщика		
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
11	Наименование				
	код подразделения	Код подразделения			
	адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Адрес налоговой инспекции			

12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
в лице  	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  	, просит предоставить лицензию
(документ, подтверждающий полномочия)
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.	Руководитель	
организации
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что		, представитель соискателя лицензии (лицензиата)		
	(Ф.И.О.)		(наименование	

	представил, а лицензирующий орган		принял	
соискателя лицензии (лицензиата))		(наименование лицензирующего органа)		

“		”		20		г. за №		нижеследующие документы для предоставления лицензии на	
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	
1	Заявление		
2	* Копии учредительных документов		
3	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования земельных участков, помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ		
4	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица		
5	* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности		
6	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей)		
7	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ		
8	* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников		
9	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ		
10	* Копии документов, подтверждающих право на осуществление образовательной деятельности, - для юридических лиц, планирующих использовать наркотические средства и психотропные вещества в учебных целях		
* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:			Документы принял:		
			
(Ф.И.О., должность, подпись)	М.П.	(Ф.И.О., должность, подпись)