Приложение № 1
к Порядку принятия решения Федеральной службой по финансовому мониторингу о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
(в ред. Приказа Росфинмониторинга от 20.12.2016 №433)
Начальнику Управления по противодействию финансированию терроризма
ХОДАТАЙСТВО
о принятии решения о нежелательности пребывания (проживания)
иностранного гражданина или лица без гражданства
в Российской Федерации
1. Ф.И.О.  

2. Дата и место рождения  

3. Гражданство  

4. Место жительства  

5. Имеет ли:
- разрешение на временное проживание  

- вид на жительство  

6. Наличие и реквизиты документа, удостоверяющего личность  

7. Обстоятельства, являющиеся основанием для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации  

8. Имеются ли препятствия к принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации  

Учитывая, что  
(гражданство (если имеется), Ф.И.О.)
совершал операции (сделки) с денежными средствами и иным имуществом, которые могут нести угрозу безопасности Российской Федерации, ходатайствую о принятии решения о нежелательности его пребывания (проживания) в Российской Федерации.
Приложение: на		л.	

Руководитель территориального органа Росфинмониторинга				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)