Приложение № 4
к Приказу ФТС России
от 30.12.2010 № 2713
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

(наименование таможенного органа)
АКТ
об отказе в доступе должностных лиц таможенного органа, проводящих выездную таможенную проверку, на объект проверяемого лица
“		”		201		г.		
							(место составления)	
Должностным лицом (должностными лицами)  
(должность, фамилия, инициалы

должностного лица таможенного органа, составившего акт)
в присутствии понятых:
1.  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
2.  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
иных лиц:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
на основании пункта 4 статьи 133 Таможенного кодекса Таможенного союза составлен настоящий акт о том, что должностным лицам таможенного органа, проводящим выездную таможенную проверку

(сведения о проверяемом лице: наименование, ОГРН, ИНН, КПП юридического лица/фамилия и инициалы,

ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя; место государственной регистрации,

место фактического осуществления деятельности)
на основании решения о проведении выездной таможенной проверки

от		№		
отказано в доступе в (на)  	,
(наименование помещения и (или) территории)
расположенное(ые) по адресу:  
(адрес территории или помещения)
Должностным(и) лицом(ами) таможенного органа совершены следующие действия:

(указываются сведения о фактах пресечения сопротивления, вскрытия запертых помещений и др.)
Замечания, заявления, сделанные присутствующими лицами:

Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
Понятые:
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
Представитель проверяемого лица:
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
Иные присутствующие лица:
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
Отметки должностных лиц таможенного органа:

(запись об отказе от подписания акта)
			
(должность, фамилия, инициалы)		(подпись)	
Копию акта получил:
			
(должность, фамилия, инициалы лица, получившего второй экземпляр акта)		(подпись)	

“		”		201		г.	
(дата получения второго экземпляра акта)