Приложение N 4. Акт об отказе в доступе должностных лиц таможенного органа, проводящих выездную таможенную проверку, на объект проверяемого лица

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

___________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

АКТ

об отказе в доступе должностных лиц таможенного органа, проводящих

выездную таможенную проверку, на объект проверяемого лица

"__" ___________ 201_ г. ___________________________

(место составления)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

должностного лица таможенного органа, составившего акт)

в присутствии понятых:

1. ________________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

___________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, место жительства)

2. ________________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

___________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, место жительства)

иных лиц: _________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

___________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, место жительства)

на основании пункта 4 статьи 133 Таможенного кодекса Таможенного союза

составлен настоящий акт о том, что должностным лицам таможенного органа,

проводящим выездную таможенную проверку

___________________________________________________________________________

(сведения о проверяемом лице: наименование, ОГРН, ИНН, КПП юридического

лица/фамилия и инициалы, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя;

место государственной регистрации, место фактического осуществления

деятельности)

на основании решения о проведении выездной таможенной проверки от _________

N ________________

отказано в доступе в (на) ________________________________________________,

(наименование помещения и (или) территории)

расположенное(ые) по адресу: ______________________________________________

(адрес территории или помещения)

Должностным(и) лицом(ами) таможенного органа совершены следующие действия:

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о фактах пресечения сопротивления, вскрытия запертых

помещений и др.)

Замечания, заявления, сделанные присутствующими лицами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:

_____________________________________ _________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

_____________________________________ _________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Понятые:

_____________________________________ _________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

_____________________________________ _________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель проверяемого лица:

_____________________________________ _________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Иные присутствующие лица:

_____________________________________ _________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Отметки должностных лиц таможенного органа:

___________________________________________________________________________

(запись об отказе от подписания акта)

_____________________________________ _________________________

(должность, фамилия, инициалы) (подпись)

Копию акта получил:

__________________________________________________________ ________________

(должность, фамилия, инициалы лица, получившего второй (подпись)

экземпляр акта)

"__" ___________ 201_ г.

(дата получения второго

экземпляра акта)