Приложение 6
(в ред. Приказов ФФОМС 
от 16.08.2011 № 144,
от 21.07.2015 № 130,
от 22.02.2017 № 45)
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (сводный)
№		от		г.	
в  
(название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от		№		
Организация, проводившая проверку:  

Ф.И.О. эксперта качества медицинской 
помощи (или идентификационный номер):  

Проверяемый период: с		по		
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:  

Проверено случаев оказания медицинской помощи:
№ п/п	№ полиса обязательного медицинского страхования	Вид, № медицинской документации	Даты
обращений	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка	
			начало	конец				
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:  

Выводы:

Рекомендации:

Эксперт качества медицинской помощи:  

Специалист-эксперт:  

Руководитель СМО/ТФОМС:		Руководитель МО:		
М.П.	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)	М.П.	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)