Приложение 5
(в ред. Приказов ФФОМС 
от 16.08.2011 № 144,
от 21.07.2015 № 130,
от 22.02.2017 № 45)
Акт экспертизы качества медицинской помощи
№		от		г.	

“		”		201		г.	
Экспертом качества медицинской помощи  

(Ф.И.О. эксперта или идентификационный номер)
по поручению

(наименование направившей организации)
Поручение №  

в связи с  
(повод для проверки – жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица  	,
(№ полиса обязательного медицинского страхования, место работы)
Место оказания медицинской помощи

(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача  

Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы 
№  

Период оказания медицинской помощи:
с “		”		201		г. по	“		”		201		г.	
Диагноз, установленный медицинской организацией

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

Выводы

Рекомендации

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):

Штраф в размере		руб.	
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации.
Эксперт качества медицинской помощи:  

Специалист-эксперт:  

Руководитель СМО/ТФОМС:		Руководитель МО:		
М.П.	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)	М.П.	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)