Приложение 3
(в ред. Приказов ФФОМС 
от 16.08.2011 № 144,
от 21.07.2015 № 130,
от 22.02.2017 № 45)
Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
№		от		г.	

1. Дата проведения экспертизы  

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта  

3. Наименование проверяющей организации  

4. Наименование медицинской организации  

5. Номер счета за медицинские услуги  

6. № полиса обязательного медицинского страхования  

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания  

9. Диагноз сопутствующего заболевания  

10. Сроки лечения с		по		
11. Стоимость лечения  

12. Длительность заболевания  

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача  

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация  

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг,
предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской
и учетно-отчетной документации медицинской организации
(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код дефекта/нарушения)  

Подлежит оплате  

“		”		200		г.	Специалист-эксперт		
								(подпись)	

Руководитель СМО/ТФОМС:		Руководитель МО:		
М.П.	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)	М.П.	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)