Приложение 9
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144)
Рекомендуемый образец
От  
(наименование медицинской организации)
Претензия
В  
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией

(наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП №		от		201		г. специалиста-эксперта/	
эксперта качества медицинской помощи  	,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. № полиса обязательного медицинского страхования  

Сумма взаиморасчета  

Обоснование несогласия  

2. 
3. 

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по		застрахованным(ому) лицам(у)	

на общую сумму		рублей.	
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи

на		лист(е, -ах);	
2)  

3)  

Руководитель
медицинской организации  	
(подпись, Ф.И.О.)
“		”		201		г.	
М.П.