Приложение 4
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144)
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономической экспертизы
№		от “		”		201		г.	
Медицинская организация  

Сумма по счету  

1. Количество проверенной медицинской документации		(медицинских карт амбулаторного/	
стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)
2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму		руб.	
3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи:

Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием конкретной суммы.
Всего не подлежит оплате сумма		руб. Штраф в размере		руб. Всего	

подлежит оплате:		руб.	

Итого к оплате:		руб.	
Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации  

“		”		201		г.	
Руководитель медицинской организации  

М.П.