Приложение 2
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144)
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономического контроля
№		от		г.	

Период		201		г. –		201		г.	

Вид медико-экономического контроля:		(первичный – 1, повторный – 2)	
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации

Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей счет

Код  

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму		руб.	
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет(ов)		реестров счетов		

	на сумму		руб.	
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
	реестров счетов	

	счетов		на сумму		руб.	
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические услуги):
счет(ов)		реестров счетов		

на сумму		руб.	
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов		на сумму		руб.	

реестров счетов на сумму:		руб.	

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму:		руб.		счетов	

за мед. помощь в дневном стационаре на сумму:		руб.		счетов	

за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму:		руб.		счетов	

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму:		руб.	

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму:		руб.		счетов	

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму:		руб.		счетов	

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:		руб.		счетов	

за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму:		руб.	

2.1. Не подлежит оплате		счетов на сумму		руб.	

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму:		руб.		счетов	

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)	№ индивидуального счета	Период (месяц)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму:		руб.		счетов	

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для ДС)	№ индивидуального счета	Период (месяц)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:		руб.		счетов	

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для ДС)	№ индивидуального счета	Период (месяц)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
											
2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг на общую

сумму		руб.:	

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму		руб.;	

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму		руб.;	

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму		руб.	

Подразделения МО	Код отделения	Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)	Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов	В т.ч.: до проведения повторного МЭК	Сумма, удержива-емая в текущем месяце	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
“		”		201		г.	

Дата проверки счетов (реестров)	“		”		201		г.	
Специалист (Ф.И.О. и подпись)