Приложение 11
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144)
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации  

Медицинская карта (амбул./стац.) больного №		, лечащий врач		

№ полиса обязательного медицинского страхования		Пол		

Дата рождения		
Адрес застрахованного лица  

Наименование медицинской организации  

Счет №		от “		”		201		г.	

Длительность лечения (к/дни) всего		Стоимость всего		руб.	

отделение		с		по		, к/д.		;	
отделение		с		по		, к/д.		;	
отделение		с		по		, к/д.		.	
Эксперт качества медицинской помощи  

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:	“		”		201		г.	
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция		, дата “		”		201		г.	
Диагноз клинический заключительный:
основной  

осложнение  

сопутствующий  

Диагноз патологоанатомический:
основной  

осложнение  

сопутствующий  

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной  

осложнение  

сопутствующий  

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:
			
(должность)		(подпись, Ф.И.О., дата подписания)	

Эксперт качества медицинской помощи:		
	(подпись, Ф.И.О., дата подписания)	
М.П.