(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144)
Табличная форма акта №		от		(дата)	

медико-экономического контроля счета №		от		
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации:  
(наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
● коду специалиста медицинской организации
● коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, – койки)
№
п/п в реестре	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/
нарушения	Расшифровка кода дефекта/
нарушения	Сумма неоплаты (руб.)	
								
Итого по акту на сумму		
в т.ч. по коду:		

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате	Отказано в оплате	Оплатить	
	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма	
							
Итого по счету:  

Исполнитель		подпись		расшифровка подписи	
Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
		подпись		расшифровка подписи	
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом

Дата