Приложение
к Технической эксплуатации железнодорожного подвижного состава, предусмотренной Правилами технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства транспорта Российской Федерации
от 21 декабря 2010 г. № 286
(в ред. Приказа Минтранса России от 01.09.2016 № 257)
Рекомендуемый образец
АКТ
допуска железнодорожного подвижного состава
к эксплуатации на железнодорожных путях общего пользования
после изготовления, модернизации, ремонта
Железнодорожная станция		“		”		20		г.	
Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния железнодорожного подвижного состава на соответствие требованиям Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. № 286, вновь изготовленного/модернизированного/прошедшего ремонт на

(наименование предприятия, условный номер клеймения)
	серия (модель)		заводской номер		
(вид железнодорожного подвижного состава)					
номер железнодорожного подвижного состава  
(по данным пономерного учета)
по окончании  	,
(вид ремонта, изготовление, модернизация)
проведенного по  	,
(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы)
признан		и		
	(технически исправным/технически неисправным)		(допускается/не допускается)	
на железнодорожные пути общего пользования.
Причины отказа  	.

Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
	/		/		
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Настоящий акт вручен дежурному по железнодорожной станции:
Дата и время	“		”		20		г.		час.		мин.	
Дежурный по железнодорожной
станции			
	(подпись)	(инициалы, фамилия)	

Оборотная сторона акта
Перечень несоответствий, выявленных в ходе осмотра железнодорожного
подвижного состава
Наименование несоответствия(ий), выявленного(ых) 
при осмотре железнодорожного подвижного состава, 
с указанием пункта Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. № 286	Метод контроля (визуальный/
инструментальный обмер/
по данным отчетно-учетной документации)	

		

		

Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
	/		/		
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Уполномоченный представитель предприятия, производившего изготовление/модернизацию/ремонт железнодорожного подвижного состава:
	/		/		
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата и время	“		”		20		г.		час.		мин.