Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении свидетельства об аккредитации

Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным

В -------------------------------------------------------------------------

знакам

------ на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть)

N _____________________ __ _____________ 20__ г.

(указывается регистрационный номер свидетельства об аккредитации и дата)

контроля в сфере правовой охраны и использования

при осуществлении ---------------------------------------------------------

результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских

---------------------------------------------------------------------------

и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет

---------------------------------------------------------------------------

средств федерального бюджета

---------------------------------------------------------------------------

(указывается сфера государственного контроля)

1. От

___________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения и место (места) осуществления деятельности ____________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и места осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

3. Основание переоформления:

а) ________________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

___________________________________________________________________________

изменение ее наименования или места нахождения либо

(изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) ________________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о прежнем заявителе:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3

___________________________________________________________________________

настоящего заявления, юридического лица, или фамилия, имя

и отчество гражданина)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

настоящего заявления)

6. Прилагаемые документы: на ___ л. в 1 экз.

- к настоящему заявлению прилагаются копии документов _____________________

___________________________________________________________________________

(свидетельства об аккредитации, выписки из Единого государственного

___________________________________________________________________________

реестра юридических лиц, документа, удостоверяющего личность гражданина)

___________________________________________________________________________

- при основаниях, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления _

___________________________________________________________________________

(прилагаются документы в соответствии с подпунктами "г" - "ж" пункта 5

___________________________________________________________________________

Правил аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами

___________________________________________________________________________

государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля

к проведению мероприятий по контролю <*>)

7. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

___________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического юридического лица или руководителя

лица) представителя юридического лица или

юридического лица, представителя

гражданина) юридического лица,

гражданина)

М.П.