Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 17.12.2010 № 2977
Форма
Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан
и организаций, привлекаемых Федеральной службой по надзору
в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю
в сфере образования
В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве
	,
(эксперта, экспертной организации)
привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю в сфере образования
1. От  

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя
и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства)  

и места осуществления деятельности  

(указываются почтовые адреса места нахождения (жительства) и мест осуществления деятельности,
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица  

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика  

(указывается ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)
5. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица
или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта,
экспертной организации)
6. Основания переоформления:
а)  
(реорганизация экспертной организации в форме преобразования, изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б)  
(изменение вида деятельности)
7. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, – для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц – для экспертной организации (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте “а” пункта 6 настоящего заявления):  

8. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте “б” пункта 6 настоящего заявления):

9. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

от “		”		20		г.	

10. Заявление составлено “		”		20		г.	М.П.	

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)