Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 17.12.2010 № 2977
Форма
Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации граждан
и организаций, привлекаемых Федеральной службой по надзору
в сфере образования и науки к проведению мероприятий
по контролю в сфере образования
В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве
	,
(эксперта, экспертной организации)
привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю в сфере образования
1. От  

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя
и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства)  

и места осуществления деятельности:  

(указываются почтовые адреса места нахождения (жительства) и мест осуществления деятельности,
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица  

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика  

(указывается ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)
5. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
6. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:

7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на  		л.

в 1 экз.
8. Заявление составлено “		”		20		г.	М.П.	

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)