Приложение № 3
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 01.12.2011 № 1447н)
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ п/п	Регистрационный номер страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ИНН)	Дата регистрации страхователя для неработающих граждан	Полное и сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан	Код причины постановки на учет – КПП	ОГРН – основной государственный регистрационный номер (или записи о создании юридического лица в соответствии с Федеральным законом “О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей”)	Дата государственной регистрации страхователя для неработающих граждан	Код основного вида деятельности по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)	Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/фактический адрес)	Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество) страхователя для неработающих граждан	Контактные телефоны страхователя для неработающих граждан	Сведения о лицевых счетах страхователя для неработающих граждан, открытых в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации: № лицевого счета, наименование Федерального казначейства, его территориального органа или финансового органа субъекта Российской Федерации, БИК, ОФК	Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя для неработающих граждан (в т.ч. заявление о регистрации и дата его подачи)	Дата снятия с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан	Причина снятия страхователя для неработающих граждан с регистрационного учета	Примечание (при наличии указывается наименование и место нахождения обособленных подразделений организаций (органов)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16