Приложение № 4
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” на основании представленных документов и копий документов:

(наименование документов и копий документов)

(дата представления документов и копий документов)
Заявитель:  	,
(наименование страхователя для неработающих граждан)
ИНН											КПП										

ОГРН														

	субъект Российской Федерации		район		
Почтовый индекс											
город
(поселок/селение/деревня)  
улица		д.		корп.		,	
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес:		телефон		

Уполномоченное должностное лицо территориального фонда обязательного медицинского страхования		
	(должность)	

(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	

Регистрационный номер страхователя:

Дата регистрации:	“		”		20		г.	
				(месяц прописью)				
М.П.