Приложение N 1. Сведения о заболеваемости наркоманией (Отчетная форма N 1-наркомания)

Медицинская документация

________________________________________ Отчетная форма N 1-наркомания

(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

______________________________________ от 30 ноября 2010 г. N 1056а

(адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о заболеваемости наркоманией

за _________ квартал 20__ года

┌────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────┐

│ Наименование показателя │N │ Значение показателя │

│ │стро-├──────────────────┬───────────────────┤

│ │ки │ за текущий период│ за аналогичный │

│ │ │ │ период предыдущего│

│ │ │ │ года │

│ │ ├────┬─────────────┼─────┬─────────────┤

│ │ │все-│ из них в │всего│ из них в │

│ │ │го │ возрасте │ │ возрасте │

│ │ │ ├──────┬──────┤ ├──────┬──────┤

│ │ │ │0 - 14│ 15 - │ │0 - 14│ 15 - │

│ │ │ │ лет │17 лет│ │ лет │17 лет│

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│Число зарегистрированных │ │ │ │ │ │ │ │

│больных с синдромом │ │ │ │ │ │ │ │

│зависимости от наркотических│ │ │ │ │ │ │ │

│средств (наркомании) │ 1 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│Число зарегистрированных │ │ │ │ │ │ │ │

│больных с синдромом │ │ │ │ │ │ │ │

│зависимости от наркотических│ │ │ │ │ │ │ │

│средств (наркомании) с │ │ │ │ │ │ │ │

│диагнозом, установленным │ │ │ │ │ │ │ │

│впервые в жизни │ 2 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│Число зарегистрированных │ │ │ │ │ │ │ │

│лиц, употребляющих │ │ │ │ │ │ │ │

│наркотические средства с │ │ │ │ │ │ │ │

│вредными последствиями │ 3 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│Число зарегистрированных │ │ │ │ │ │ │ │

│лиц, употребляющих │ │ │ │ │ │ │ │

│наркотические средства с │ │ │ │ │ │ │ │

│вредными последствиями, с │ │ │ │ │ │ │ │

│диагнозом, установленным │ │ │ │ │ │ │ │

│впервые в жизни │ 4 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│Число больных наркоманией, │ │ │ │ │ │ │ │

│снятых с наблюдения в связи │ │ │ │ │ │ │ │

│со смертью │ 5 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│Число больных наркоманией, │ │ │ │ │ │ │ │

│снятых с наблюдения в связи │ │ │ │ │ │ │ │

│со смертью по причине │ │ │ │ │ │ │ │

│острого отравления │ │ │ │ │ │ │ │

│(передозировки) наркотиками │ 6 │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────┴─────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┘

"__" _____________ ____ г.

Руководитель _______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________________________

(фамилия и телефон исполнителя)