Приложение № 13
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10477-Пр/10
Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических
средствах и психотропных веществах”
№ п/п	Наименование лицензирующего органа	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица/Индивидуального предпринимателя	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя	ГРН	ИНН	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Лицензируемый вид деятельности	Номер лицензии	Срок действия лицензии	Дата принятия решения о предоставлении лицензии	Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий	Сведения о переоформлении лицензии	Основание и срок приостановления действия лицензии	Основание и дата возобновления действия лицензии	Основание и дата аннулирования лицензии	Основание и дата прекращения действия лицензии	Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии	Прекращение действия лицензии	
		юридическое лицо/
индивидуальный предприниматель															дата выдачи	номер журнала	номер записи	фамилия	номер доверенности	дата	номер документа