Приложение № 9
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10477-Пр/10
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

(полное наименование заявителя)
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

от		№		

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.

* За выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).