Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10477-Пр/10
Регистрационный номер		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом
“О наркотических средствах и психотропных веществах”
	* производство	
	* переработка	
	* хранение	
	* реализация	
	* приобретение	
	* использование	

Регистрационный  №		, выданного		

(наименование лицензирующего органа)
на срок с		по		
в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
	* изменением наименования юридического лица	
	* изменением места нахождения юридического лица	
	* изменением места жительства индивидуального предпринимателя	
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 
	
юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем	
	* реорганизации юридических лиц в форме слияния	
	* продление срока действия лицензии	
Заявитель
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование * (если имеется)			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности 		1. Адрес:				1. Адрес:			
								
			Основание использования			Основание использования:		
								
						Основание изменения:		
								
			2. Вид обособленного 			2. Вид обособленного 		
			объекта:				объекта:			

6	Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)			
7	Государственный регистрационный номер 			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан				Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			Дата выдачи		
								
			Бланк серия				Бланк серия			
			№				№			
								
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения			Код подразделения		
								
			Адрес налоговой инспекции			Адрес налоговой инспекции		

								
11	Данные документа о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе		Выдан				Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			Дата выдачи		
								
			Бланк серия				Бланк серия			
			№				№			
								
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц/внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
					
13	Контактный телефон, факс		
14	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
В лице
		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.	Руководитель юридического лица/	
индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О., подпись)
М.П.

* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).