Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 № 10477-Пр/10
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”
	* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров
	
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”	
	* Ha обособленное подразделение, лицензия №		, предоставленная	
(регистрационный)
	срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)
* осуществляемой в части:
Производства		Реализации		
Переработки		Приобретения		
Хранения		Использования		
Заявитель:
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование * (если имеется)		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.		
		2.		
		3.		
7	Государственный регистрационный номер		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика		
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
				
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)				
			Код подразделения			
			Адрес налоговой инспекции			

12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
в лице 		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.	Руководитель	
юридического лица/
индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что  		,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)  
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
	представил, а лицензирующий

орган  
(наименование лицензирующего органа)
принял “		”		20		г. за №		нижеследующие документы для	
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Список IV в соответствии с Федеральным законом “О наркотических средствах и психотропных веществах”; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
№ 
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	
1	Заявление		
2	* Копии учредительных документов		
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии		
4	** Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ		
5	** Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прерурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом		
6	** Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации		
* Копии документов с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.
** Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал:			Документы принял:		
			
(Ф.И.О., должность, подпись)	М.П.	(Ф.И.О., должность, подпись)