Приложение № 5
(в ред. Приказа ФСТ России от 01.11.2013 № 1360-э)
Рекомендуемый образец	На бланке организации
Анкета
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.
2. Место нахождения хозяйствующего субъекта, почтовый адрес, телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта, его рабочий телефон, факс.
4. Протокол, решение либо иной документ, подтверждающий полномочия руководителя хозяйствующего субъекта – заявителя.
5. Банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.
6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.
7. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором хозяйствующий субъект осуществляет регулируемые виды деятельности, с указанием того, в каком из субъектов Российской Федерации осуществляется тот или иной регулируемый вид деятельности.
8. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии соответствующего регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае, если регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).
9. Фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, факс, должность должностного лица (контактного лица) хозяйствующего субъекта, с которым могут связаться сотрудники ФСТ России.
			(		)	
(должность руководителя хозяйствующего
субъекта – заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.
“		”		20		г.