Приложение 3
к Приказу Минпромторга России
от 16.11.2010 № 1029
(форма)
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
Сведения
о планируемых объемах производства, изготовления, переработки
или ввоза на территорию Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ
на 20		г.	

(наименование юридического лица)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения юридического лица)

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия  
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом их производства, изготовления, переработки, либо номер и срок действия разовой лицензии на ввоз на территорию Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ)
Наркотические средства и психотропные вещества	Вид оборота наркотического средства или психотропного вещества	Единица измерения	Количество	
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке				
1	2	3	4	5	

Руководитель
юридического лица				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)	

Должностное лицо, ответственное за заполнение формы						
	(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)	

(номер телефона)		(дата)