Приложение 1
к Приказу Минпромторга России
от 16.11.2010 № 1029
(форма)

(наименование уполномоченной организации)
Заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20		г.	

(наименование юридического лица)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения юридического лица)

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия  
(номер, срок действия)
Наркотические средства и психотропные вещества	Единица измерения	Количество	
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке			
1	2	3	4	

Руководитель
юридического лица				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)	
Должностное лицо юридического лица,
ответственное за заполнение формы						
	(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)	

(номер телефона)		(дата)	

* К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах.