Приложение № 1
к Положению
(Примерная форма)
Акт
от “		”		20		г.	
Мною,  
(должность, инициалы, фамилия)
в присутствии  
(должность, инициалы, фамилия)

(должность, инициалы, фамилия)
составлен настоящий акт о том, что сегодня, в  		в связи с проводимой в соответствии
(время)
с приказом  
(дата, номер приказа)
служебной проверкой в отношении  
(должность, инициалы, фамилия проверяемого)

в				
	(место составления акта)		(инициалы, фамилия проверяемого)	
на основании  
(пункт, часть, статья Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”)
предложено  
(ознакомиться, дать объяснение, др.)

От  
(суть предложения)
отказался  	.
(причины отказа)

(инициалы, фамилия проверяемого)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

С содержанием данного акта ознакомлен.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия проверяемого)	
От ознакомления с содержанием данного акта  
(инициалы, фамилия проверяемого)
отказался.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)