Приложение № 1
АКТ №		
документальной проверки правильности, полноты
и своевременности перечисления страховых взносов (платежей)
в фонды обязательного медицинского страхования

(дата составления акта)
Мною (нами),  		,
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения  		территориального фонда
(наименование субъекта Российской Федерации)
обязательного медицинского страхования от “		”		200		г. №		
в присутствии  	
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского страхования

(наименование плательщика)
Регистрационный №		.	ИНН №		,	
расчетный (текущий) счет №  	

в банке  

МФО  		.

Для проверки предъявлены следующие документы:

Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование проведена за период

с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещению

страхователю  		.

Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):
	Федеральный фонд ОМС	Территориальный фонд ОМС	
- доначислено страховых взносов с сокрытых или заниженных сумм, с которых должны начисляться плательщиками страховые взносы			
- просроченная задолженность по страховым взносам (недоимка)			
- начислено пени по сроку		, всего			
- сумма штрафных санкций, всего			
в т.ч.:			
- штраф за отказ от регистрации			
- штраф за сокрытие (занижение) суммы страховых взносов			
- штраф за непредставление в установленные сроки расчетной ведомости по страховым взносам (платежам)			
Задолженность за фондами ОМС:			
- учитывается в счет будущих платежей			
- подлежит возврату			
Предложения по результатам проверки:
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”,

предлагается перечислять в 10-дневный срок до “		”		200		г.:	
на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования

в  	
(наименование учреждения банка)
сумма, всего		руб., в том числе недоимка		руб.	
пени		руб., штраф		руб.	
на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
в  	
(наименование учреждения банка)
сумма, всего		руб., в том числе недоимка		руб.	
пени		руб., штраф		руб.	
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке.

Замечания плательщика по результатам проверки:

	Проверяющие:		Руководитель:		
					
	(подпись)		(подпись)		
штамп ФОМС	М.П.
			Главный (старший) бухгалтер		
					
			(подпись)		

			Один экземпляр акта плательщиком получен		
			“		”		200		г.		

			(должность)		
							
			(Ф.И.О.)		(подпись)