Замечания плательщика по результатам проверки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проверяющие: Руководитель:

_____________ ______________

штамп ФОМС (подпись) (подпись)

М.П. Главный (старший) бухгалтер

___________________________

(подпись)

Один экземпляр акта

плательщика получен

"__" ___________ 199_ г.

___________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)