Приложение № 9
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума
и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 08.12.2010 № 230/1508-5
АКТ *
передачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)

(наименование (номер) избирательной комиссии, передающей открепительные удостоверения)
передала  
(наименование (номер) избирательной комиссии, принимающей открепительные удостоверения)

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных удостоверений для голосования на выборах  

(наименование выборов)
за номерами  	.
(номера открепительных удостоверений с № ___ по № ___)
“		”		201		года	
(дата передачи)
	Председатель (заместитель					
	председателя, секретарь)						
М.П.		(наименование					
						
	избирательной комиссии, передавшей открепительные удостоверения)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	Председатель (заместитель					
	председателя, секретарь)						
М.П.		(наименование					
						
	избирательной комиссии, получившей открепительные удостоверения)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		201		года	
(дата получения)