Приложение № 1
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума
и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 08.12.2010 № 230/1508-5
АКТ *
приема-передачи открепительных удостоверений на выборах

(наименование выборов)
Настоящим актом подтверждается, что  
(наименование полиграфической организации)

изготовлено, а Центральной избирательной комиссией Российской Федерации принято

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных удостоверений для голосования на выборах  

(наименование выборов)
за номерами  	.
(номера открепительных удостоверений с № ___ по № ___)
“		”		201		года	

(фамилия, инициалы, должность представителя полиграфической организации, подпись)		(фамилия, инициалы, должность представителя(ей) Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, подпись(и))	
М.П.	М.П.