УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому 
и атомному надзору
от 24.09.2010 № 952
(Форма)

ВЫПИСКА
из реестра членов саморегулируемой организации
	№		
(дата)

(вид саморегулируемой организации)

(полное наименование саморегулируемой организации, адрес, электронный адрес в сети “Интернет”,

регистрационный номер в государственном реестре саморегулируемых организаций)
№ п/п	Вид информации	Сведения	
1	2	3	
1	Идентификационный номер налогоплательщика, полное наименование юридического лица, его адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, дата его рождения, место жительства		
2	Номер и дата выдачи свидетельства о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.
Свидетельство выдано взамен ранее выданного свидетельства (номер свидетельства, дата выдачи)		
3	Сведения о приостановлении, о возобновлении, об отказе в возобновлении или о прекращении действия свидетельства о допуске члена саморегулируемой организации к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства		
Перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства и к которым член саморегулируемой организации
имеет свидетельство о допуске
№ п/п	Наименование вида работ 	Отметка о допуске к видам работ, которые оказывают влияние на безопасность особо опасных и технически сложных объектов, а также уникальных объектов, предусмотренных статьей 48.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации 	
			
	вправе заключать договора
(полное наименование члена саморегулируемой организации)
по осуществлению организации работ  	, стоимость
(наименование вида работ)
которых по одному договору не превышает (составляет)  	
(стоимость работ)
					
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.