Приложение № 2
к Приказу Минюста России, ФСБ России, МВД России и Минкультуры России
от 30.11.2010 № 366/591/818/739
			
(исполняется на бланке органа или архивного учреждения, выдавшего справку)			
		(наименование органа ЗАГС)	
СПРАВКА
о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации
от 18 октября 1991 г. № 1761-1 “О реабилитации жертв политических репрессий”, смерть которого зарегистрирована ранее
В связи с реабилитацией  
(фамилия, имя, отчество)

внести в запись акта о смерти №		от “		”				г.,	
составленную  
(наименование органа ЗАГС)
в отношении  
(фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего)
	,

следующие изменения (исправления):

Основание  
(номера фонда, описи, дела, листов)

После внесения в запись акта о смерти указанных изменений (исправлений) свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке)

(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающему(ей) по адресу  

М.П.	Руководитель органа или
архивного учреждения, выдавшего справку				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Примечание: в случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.