Приложение 11
Рекомендуемое
(форма)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
(Канализация)
Город		“		”		19		г.	
Комиссия в составе представителей:
Заказчика  
(должность, фамилия, имя, отчество)

монтажной организации  

(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр выполненных  

(наименование монтажной организации)
работ по укладке кабелей (контрольных и силовых) в подземной канализации согласно рабочим чертежам  

на объекте, на участках		в объеме:	

Количество отверстий	Протяженность, м	Внутренний диаметр труб, мм	Длина труб, м	Тип труб	Способ соединения стыков	Примечание	

							
Работы выполнялись в период с  

по		19		г.	
При осмотре незасыпанной канализации оказалось:
1. Глубина заложения подошвы блока  

2. Количество выполненных стыков  

3.  

4. Результаты проверки пробным цилиндром  

5. Размеры люков, колодцев  

6. Наличие двойных крышек на колодцах  

Осмотренные сооружения выполнены в соответствии  

	с “Общей инструкцией

по строительству линейных сооружений ГТС”, ПУЭ и проектом.
Представители:
Заказчика  
(подпись)
монтажной организации  
(подпись)