Приложение 1
(форма)
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Город (район)  

Объект  
(наименование)
Комиссия в составе представителей:
Заказчика  
(должность)

(фамилия, имя, отчество)
подразделения охраны  
(должность, фамилия, имя, отчество)

органа Госпожнадзора  

(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела обследование  
(наименование объекта,

его принадлежность министерству, ведомству)
находящегося по адресу:  
(название района, населенного пункта,

улица, номер телефона)
установила, что объект состоит из  
(одного, двух и т.д. зданий,

помещений в одном здании)
занимаемых:  
(наименование служб: склад, бухгалтерия, касса и т.д.)

Этажность  
(если помещение, то на каком этаже)
Вид строения  
(деревянное, каменное, железобетонное)
Подлежит оборудованию сигнализацией  

(охранной, охранно-пожарной, пожарной)
Тип извещателей  

Приемно-контрольные приборы, сигнально-пусковые устройства  

(название прибора, устройства, место установки)
с подключением  
(на ПЦН или автономная, с выходом на квартиру

сторожа по адресу, расстояние)
Установка оповещателей  
(название, тип, место установки)

Выполнить блокировку:
Наименование защищаемых конструкций	Наименование материала	Размер (длина, ширина, высота)	Кол-во защищаемых конструкций	Тип извещателей	Кол-во извещателей	
здание (помещение)						
1. Двери двустворчатые						
2. Двери одностворчатые						
3. Двери						
4. Двери люков						
5. Витрины						
6. Оконные рамы						
7. 						
8. 						
9. Вентиляционные каналы						
10. Слуховые окна						
11. Временные и капитальные стены и перегородки						
12. Перекрытия (потолка и пола)						
13. 						
14. 						
15. 						
16. 						
Провода проложить  
(открыто, скрыто, протяженность в м)
Электроснабжение технических средств сигнализации осуществить от

Сметная стоимость		тыс. руб.	

Смета на многоэтажно-наладочные работы прилагается на		листах	

План-схема прилагается на		листах	

Задание заказчику по технической укрепленности объекта прилагается на		листах	
Выполнение работ по монтажу технического средства  

планируется провести в		месяце	19		года.	

Настоящий акт составлен в		экземплярах.	
Представители:
ЗАКАЗЧИКА  
(подпись)
Подразделение охраны  
(подпись)
Орган Госпожнадзора  
(подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ
к акту обследования
ПЛАН-СХЕМА ОБЪЕКТА
План-схема составляется поэтапно с указанием:
размеров помещений (длина х ширина х высота в м);
трассы прокладки электропроводок (шлейфа сигнализации, электроснабжения к оповещателям, телефонам и их расстояние от приемно-контрольных приборов, сигнально-пусковых устройств);
места установки приемно-контрольных приборов, сигнально-пусковых устройств извещателей, оповещателей;
места нахождения щита электроснабжения;
места проходов капитальные и некапитальные стены.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к акту обследования
Задание заказчика по технической укрепленности объекта
Заказчику до “		”		19		г. выполнить следующие работы:	

Наименование работ	Единица измерения	Количество	Примечание